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医生该如何推荐减肥药?

来源:未知  2015-09-13 18:12
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  你是女神也好男神也好,只要你是医生,就一定有人问过你:大夫,减肥可以吃药吗?吃啥药多快好省还安全啊?

  你是不是大部分时候都是头颅微微上扬45度,然后开始瞎掰……

  我来帮你一把,告诉你以后如何科学的瞎掰 :)

  目前被中国食药监局(CFDA)批准用于治疗肥胖症的,有且只有一种药物。还有多个已被美国食药监局(FDA)认可的减肥药尚未进入中国市场、或者还没有在 CFDA 获批减肥适应症。

  国内减肥药的匮乏,严重制约了对肥胖的治疗,医生「难为无米之炊」。而与此极不相称的,是大量虚假「减肥药」的广告充斥媒体,各种诱骗、各种欺诈,乱象丛生、藏污纳垢。什么「纯天然无副作用」「一周快速减肥」「0 反弹」「不瘦都难」……如果您曾关注减肥,对这些蛊惑人心的口号应该不会感到陌生。

  什么时候使用减肥药?什么是靠谱的减肥药?希望以下的文字能帮助您系统、科学地认识这些问题。

  减肥药物可不是随便吃的!

  肥胖是一种疾病,不仅影响形体美感,更是导致众多疾病的温床。对于肥胖,有三大治疗方法:

  a. 生活方式干预(包括运动、饮食和认知-行为疗法);

  b. 药物治疗;

  c. 外科手术治疗。

  其中,生活方式干预是最重要的首选、基础治疗手段,而药物和手术治疗都必须有严格的指征。

  以药物治疗为例,只有对于体重指数 BMI(体重 / 身高的平方)≥ 30 kg / m^2,或者 BMI ≥ 27 kg / m^2,且伴有至少一项肥胖伴发疾病,如糖尿病、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停等的肥胖患者,才考虑应用减肥药物。同时,还必须采取充分的饮食、运动和行为治疗。

  由于减肥药物本身存在诸多副作用和潜在风险,用药后还必须进行疗效评估:如果对药物反应良好,在治疗 3 个月后体重下降超过 5%,可以继续药物治疗;如果未达到满意疗效,或出现了显著不良反应,则应停止原用药物,改用其他药物或其他治疗手段。

  休休,明日黄花蝶也愁——那些年我们用过的减肥药

  以下减肥药如同一颗颗流星,曾经在减肥舞台大放光彩,但都陆续因各种原因黯然退市:

  1997 年,FDA 裁定「芬氟拉明」、「右旋芬氟拉明」会导致心脏瓣膜严重受损,撤销其上市许可证,生产「芬氟拉明」的美国惠氏制药公司向因此心脏受损的患者支付了高达 8.9 亿美元的赔偿款;

  2001 年,食欲抑制剂「苯丙醇胺」被发现会引起出血性中风等严重后果,CFDA 停止其在中国的销售和使用;

  2008 年,已投入巨额研发资金、被寄予厚望的减肥药「利莫那班」在临床研究中被发现「存在自杀倾向和精神安全风险」,被撤销上市申请;

  2010 年,曾一度大卖的减肥药「西布曲明」被发现可能导致心血管疾病、脑卒中风险,FDA 要求药品制造商自动撤出美国市场,CFDA 也停止其在中国的生产、销售和使用,并要求已上市的药品由生产企业负责召回销毁。

  之所以还要把这些药物一一列出,是因为它们并没有完全销声匿迹,在很多三无的「纯天然减肥药」里,依然有它们不应出现的身影:

数据来源:http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0050/81534.html

  有哪些减肥药物可供选择?

  1. 世无英雄,遂能独领风骚——奥利司他

  奥利司他是目前国内仅有的合法减肥药,曾经还是全球唯一「幸存」的减肥药。

  它能够特异性抑制人体胃肠道中负责消化脂肪的酶,阻止脂肪在消化道的吸收,从而减少热量摄入,达到控制体重的目的。

  由于奥利司他主要在胃肠道发挥作用,全身吸收较少,一度被认为十分安全,陆续在全球百余个国家获批,甚至被美国、欧盟批准作为非处方药(OTC)。中国也于 2005 年将其转换为 OTC,并把用药适应症确定为 BMI ≥ 24 kg / m2。

  「OTC」意味着患者不需要医生的处方,可以直接去药房购买,这极大扩展了奥利司他的应用范围。在 1999 年至 2009 年十年间,约有四千万人使用了这种药物。但根据 FDA 的全面评估,确认在此期间至少有 13 人发生严重肝损害,其中 2 人因肝衰竭死亡。

  时间上的顺序关系,并不能等价为逻辑上的因果关系,FDA 无法确定奥利司他是否就是导致肝脏损伤的元凶。

  虽然不能立刻作出判断,但 FDA 认为有必要把这样的信息传递给公众,遂于 2010 年 5 月发布警告称「使用奥利司他可能引起罕见但严重的肝损害风险」。至于药物使用与否,可由医生根据患者个体情况,权衡利弊后进行选择。

  直到今天,「肝损」依然是奥利司他无法确定、也没有排除的可能风险。对于正在使用该药的患者,一旦出现任何肝功能障碍的症状和体征,如食欲减退、瘙痒、黄疸、尿色深、粪便色浅、右上腹疼痛等,应立即停药,及时就诊并检验肝功能。

  至少「肝损」发生率极低,我们可以暂且搁置争议,留待后人解决。但奥利司他有一种非常明确、令人尴尬的副作用:无法自控的肛门排油。

  设想一下,您正和小伙伴们吃着火锅、还唱着歌,「噗嗤」,露滴菊花开,内裤湿了……

  能怪谁呢?既然您让脂肪在肠道吸收的过程受阻,它就只好顺流而下、夺「门」而出。除了从源头上减少饮食中的油脂摄入,没有更好的解决办法,即便如此,也无法完全纠正脂滴们不依不饶走后门的行为。对于不胜其苦的胖友,医生的建议是:请穿着成人纸尿裤。

  此外,由于脂肪吸收受限,一些脂溶性维生素(如维生素 A、D、E 和 K )和矿物质(如钙)也容易出现吸收不良。长期用药者,需要额外补充这些物质。

  (推荐剂量:奥利司他 120 mg 口服 3 / 日)

  2. 风光无限好,只是在美国——后起之秀们

  这么说并非媚外,以下提到的四种药物,均为 FDA 正式批准、正在美国市场广泛使用的减肥药。但它们要么还没有进入中国,要么在国内仅限于治疗其它疾病、而没被 CFDA 批准用于减肥。作为中国的专科医生,只能眼巴巴干看着。

  (1)氯卡色林

  对于广大胖友,2012 年是个「幸运之年」。FDA 终于打破长达 13 年未批准任何减肥药物的魔咒,在一个月内连续批准了两种减肥新药,氯卡色林就是其一。

  氯卡色林能够作用于大脑摄食中枢、抑制食欲,让人在吃得少时感觉已吃饱。另外,它还可以加速脂肪酸的氧化分解,促进脂肪代谢。从而起到减肥的作用。

  其实,氯卡色林的作用机制并不新鲜。它的家族前辈「芬氟拉明」也有类似作用,曾经还是上世纪 80 年代最受欢迎的减肥药,但后来被发现会导致心脏瓣膜损害和肺动脉高压,已于 1997 年遭遇退市。

  二者的区别在于,退市的芬氟拉明是一种 2B 型血清素受体激动剂,而新药氯卡色林激活的是 2C 型受体,这使得它十分安全,在抑制食欲的同时避免了对心瓣膜的损害,适合肥胖合并心血管疾病患者。

当然,作为一种新药,是否真的「安全」还有待时间确认。

  (推荐剂量:氯卡色林 10 mg 口服,2 次 / 日)

  (2)芬特明-托吡酯复方片剂

  在幸运的 2012 年,两种减肥药物通过了以严格著称的 FDA 的审批。一个是氯卡色林,另一个就是「芬特明-托吡酯」复方片剂。

  从名字就可以看出,这其实是两种独立药物的合体。

  芬特明是一种拟交感神经药物,可以抑制突触去甲肾上腺素的再摄取,同样是一种中枢性减重药物。由于存在增加心脏病发病率和升高血压的风险,不推荐用于有心血管疾病病史的患者。而且存在停药后体重反弹的风险。

  托吡酯这个药在国内早已有之,不过并未用于减肥,药物说明书上白纸黑字写得清楚:「本品用于癫痫的单药和联用治疗。」

  抗癫痫药为什么能减肥?原因很复杂,还没弄清楚,托吡酯的华丽转身是个美丽的意外:人们发现癫痫患者在服用该药后出现了体重的减轻,于是开始将其作为潜在的抗肥胖药物进行临床研究,最终考试合格、持证上岗。

  目前对该药的评价是:芬特明-托吡酯复方片剂能够有效减轻体重、改善高血糖和血脂紊乱,但是高剂量时会轻微增加抑郁和焦虑等不良事件。

  (推荐剂量:前两周,芬特明 / 托吡酯 3.75 mg / 23 mg,1 次 / 日;耐受后加至 7.5 mg / 46 mg,1 次 / 日;可逐渐增至 11.25 mg / 69 mg、15 mg / 92 mg)

  (3)纳曲酮 / 安非他酮复方制剂

  这又是一个复方药,于 2014 年 10 月被 FDA 批准上市,所含的两种药物在国内均另有司职。

  纳曲酮有个绰号叫「毒品克星」,它是一种阿片受体拮抗剂,用于治疗酒精和毒品依赖。安非他酮则用于治疗抑郁症和辅助戒烟。二者同样是在原岗位工作时,被发现还有减肥的作用。

  在一项 4 500 例肥胖患者参与的临床研究中,经纳曲酮/安非他酮治疗后体重下降 4.1%,其中 42% 的患者体重降低超过 5%。

  但是,FDA 在批准纳曲酮/安非他酮治疗肥胖的同时还添加了「黑框」警告:提示该药可能提高自杀及其他精神疾病的风险。「黑框」是置于处方药标识中最严重的一种警告,也意味着禁止药企直接对消费者进行广告宣传。

  另外,由于安非他酮会导致血压升高和心率增快,因此高血压患者也禁用本药。

  (推荐剂量:纳曲酮 / 安非他酮 8 mg / 90 mg 口服,1 次 / 日)

  (4)利拉鲁肽

  2014 年 12 月,降糖药「利拉鲁肽」被 FDA 批准用于治疗肥胖,成为第五种被批准在美国上市的减肥药。

  其它减肥新药都离我们比较遥远,但内分泌医生对利拉鲁肽可再熟悉不过了。它是一种肠促胰素类降糖药,能够调节胰岛素分泌、抑制食欲、延缓胃排空、增加饱胀感。

  由于 2 型糖尿病患者大多合并超重或肥胖,而利拉鲁肽及其同类药物在控糖、减重两方面均表现优异,同时低血糖发生率低,这种兼具有效性和安全性的降糖药物很快备受青睐。近年的糖尿病治疗指南已给予其与经典口服降糖药和基础胰岛素一致的地位和推荐级别。

  从治疗糖尿病合并肥胖,到治疗单纯性肥胖,利拉鲁肽迈出了重要的一大步,前景一片光明。

  (推荐剂量:利拉鲁肽 3 mg 皮下注射,1 次 / 日)

  (5) 即将浮出水面的减肥药

  还有两种减肥新药已经进入美国的 II 期临床试验:「选择性蛋氨酸氨肽酶 2 抑制剂」、「黑色素 4 受体激动剂」。希望不久之后,能给大家带来新的惊喜。

  总结

  药物不比其它,不是你想吃、想吃就能吃,必须在医生指导下科学应用。为了自身安全,对于本文没有罗列到的药物、尤其是类似图中的那些「减肥药」,强烈建议趁早扔到垃圾堆里。

  广大胖友也别指望靠药物一劳永逸解决肥胖,它们只是严格饮食管理、持续规律运动后的补充治疗。实际上,大多数轻中度肥胖者仅通过生活方式改善,就能达到持续减肥的效果,无需用药。

  来源:丁香园

  【注】孟化,医学博士后、主任医师、副教授、研究生导师,首都医科大学附属北京友谊医院微创外科专家。擅长胃肠肿瘤手术、肥胖微创减重手术、糖尿病手术、食管反流手术等疾病。每周二下午北京友谊医院专家门诊。

 

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